영아-부모의 상호작용 증진을 위한 양육코칭 참여 신청서

신청자 성명		자녀와의 관계	부 / 모
자녀연령	개월수로 작성	연락처	010-
신청지점	□ 본원(노은동) □ 둔산점 □ 판암점
신청 사유	신청 사유 및 프로그램을 통해 어떤 변화가 있기를 기대하는지 서술
원하는 상담 내용 (자유 기술)
개인정보 동의	양육코칭 프로그램 참여를 위하여 성명, 자녀 연령, 연락처, 신청 사유 등 개인정보를 상담가 및 대전광역시육아종합지원센터에게 제공하는 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
위 본인은 대전광역시육아종합지원센터에서 실시하는 【영아-부모의 상호작용 증진을 위한 양육코칭】에 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 대전광역시육아종합지원센터장 귀하

참여 동의서(정보공개)

대전광역시육아종합지원센터에는 [영아-부모의 상호작용증진을 위한 양육코칭] 진행을 위해 귀하의 개인정보 수집하고 이용하고자 합니다. 이에 대해‘개인정보보호법 제15조'에 따라 관련 사항을 고지 및 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집·이용목적

- 영아부모 양육코칭 프로그램의 상담가 및 참여자 간 양육 경험 공유, 발달지원, 영상 공유, 양육코칭 등의 목적을 위해 수집·이용됩니다.

2. 개인정보 수집·이용 동의

기본정보	이름, 자녀와의 관계, 자녀연령, 연락처(휴대전화)
민감정보	발달검사 결과서, 본인 및 자녀의 상호작용 촬영 영상

3. 개인정보 보유 및 이용기간

- 영아부모 양육코칭 프로그램 시작일로부터 3년까지 보유합니다.

4. 동의 거부권리 및 불이익

- 위 정보 수집 및 이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 부모 양육코칭 프로그램참여가 불가능할 수 있습니다.

5. 기타

- (비밀보장) 참여자 본인은 영아부모 양육코칭에 사용된 타인의 영상 자료에 대해 비밀을 유지하고 외부에 유출하거나 무단 사용하는 일이 없도록 함에 동의합니다.

(위 내용에 동의합니다.   □동의함   □동의하지않음)

1. 개인정보 제3자 제공 동의서

- 제공받는 자: 영아부모 양육코칭 프로그램 참여 부모

- 이용목적, 제공항목, 보유 및 이용기간, 동의 거부권리 및 불이익의 내용은 위 내용과 같음.

(위 내용에 동의합니다.   □동의함   □동의하지않음)

※ 만 14세 미만의 아동의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

성    명 :                     (서명 또는 인)